Dokončení rostoucí endoprotézy je splněný sen

Ten problém chirurga Pavla Janíčka trápil už nějakou dobu. Děti s rakovinou kosti měly v některých případech jen dvě možnosti. Buď amputaci, nebo v dospělosti dvě nestejně dlouhé nohy. Po letech tvrdé práce je řešení na světě a speciální rostoucí endoprotézu stehenní kosti vyznamenala Technologická agentura ČR, která její vývoj financovala.

Endoprotéza si vysloužila hned dvě ocenění. Cenu v kategorii Řešení pro kvalitu převzala kladenská firma Beznoska, která má zásluhy na technické realizaci. Ocenění Český nápad si pak vysloužil Pavel Janíček z Ortopedické kliniky Fakultní nemocnice u svaté AnnyLékařské fakulty MU. Právě on celou věc vymyslel a především už v praxi využil u dvou pacientů.

Co bylo impulsem pro to, abyste začali na rostoucí endoprotéze pracovat?
Nápad vyvstal v okamžiku, kdy se začali objevovat první pacienti s potřebou nějakého takového řešení, což bylo někdy kolem roku 2010.

Jak to, že až tehdy?
Situace se v medicíně hodně změnila. V 80. letech jsme u skupiny lidí s osteosarkomem (nejčastější zhoubný nádor kostí, pozn. redakce) vyhodnotili jejich přežívání asi na 30 procent. Většina umírala během pěti let a často se musely provádět amputace. V 90. letech ale začala éra chemoterapie, a to před operací i po operaci, a začalo nám vycházet, že přežívá až 65 procent pacientů. Navíc se nám většinou dařilo končetinu zachránit. Už jsme dokázali defektní místo nahradit nějakým kostním štěpem nebo protézou. Jenže v okamžiku, kdy jsme dokázali zajistit přežití pacienta, a navíc bez amputace, tak jsme začali narážet u dětských pacientů na to, že nám ještě rostou.

Takže by vlastně každou chvíli potřebovali vyměnit protézu podle toho, jak by rostli.
Přesně tak a to není možné. Když vyřízneme nádor ve stehenní kosti, zasahujeme i do takzvané růstové spáry, což je místo, ze kterého roste asi 80 procent této kosti. Když ji dáte pryč, tak tam už dítě neroste, roste ale v jiných částech nohy, a dětem tak s pevnou protézou postupně vzniká problém rozdílné délky končetin. Když je tento rozdíl moc velký, třeba deset nebo patnáct centimetrů, tak už je skoro lepší nohu amputovat. Takže jsme začali řešit, jak to udělat, abychom dětem mohli zachovat rostoucí nohu a ony přitom mohly normálně fungovat bez rozdílně dlouhých končetin.

Na světě už samozřejmě nějaká řešení tohoto problému existovala, v tom jsme zdaleka nebyli první, ale takové protézy jsou často velmi drahé, přijdou až na několik milionů korun. A tak jsem si říkal, že zkusíme najít nějaké jednodušší mechanické řešení, které se dostane do ceny, která bude přijatelná pro méně bohaté zdravotnické systémy, jako jsou ty v zemích střední Evropy nebo ještě dál na východ.

Jak došlo na spolupráci s firmou Beznoska? Chápu to tak, že nápad je váš, ale konstrukce je jejich práce.
S firmou Beznoska jsme se už kdysi pokoušeli řešit protézu ramenního kloubu, takže jsem věděl, jak pracují. Párkrát jsme se nad tématem sešli a postupně jsme došli k tomu, že by to mohlo být technicky proveditelné za zajímavou cenu. Ohromně si cením možnosti s nimi spolupracovat, tady opravdu platí sousloví zlaté české ručičky. Jednak proto, že domluva je hodně pružná, a taky proto, že cenově se pohybujeme v daleko rozumnějších kategoriích než při jednání se zahraničními firmami. Řešení, která by se složitě musela licencovat a přišla by na statisíce, vyřešíme s Beznoskou v cenách o řád nižších a se stejným výsledkem. Navíc oni vymysleli spoustu úžasných věcích, které na papíře podle nejrůznějších propočtů neměly vůbec fungovat. Ale oni to stejně dokázali.

Jaké jsou náklady na výrobu vaší endoprotézy?
Dneska už můžu prozradit, že náklady jsou kolem 400 tisíc korun na jednu protézu, což je skvělý výsledek, který nám umožní toto řešení skutečně v praxi nasadit v zemích, jako je Rumunsko, Bulharsko, ale třeba i Španělsko nebo Portugalsko a samozřejmě také východní Evropa typu Ukrajina nebo Rusko. V tuto chvíli už mají protézu dva čeští pacienti a jedná se o pacientovi z Kazachstánu.

Jak náročné bylo projít programem Technologické agentury, která vás nakonec i ocenila?
Byli jsme v takzvaném programu Alfa a tam musíte opravdu prokázat, že to, co děláte, je rentabilní, že to, co jsme od státu na tento výzkum dostali, se vrátí zpátky. Asi po dvou letech běhu projektu jsme museli jít před velikou komisi, kde nám říkali: „My tady máme tisíce návrhů a nápadů, ale v praxi je bohužel nikdo nechce. Tak nás zajímá, jak je to s vámi.“ A vyšlo to. Máme spočítáno, že do deseti let jsme schopni realizovat prodej asi za 50 milionů korun. Máme na to řešení užitný vzor, který zahrnuje čtyři originální řešení: šnekový distrakční mechanismus, modularitu během růstu, chirurgický přístup k otočnému šneku a osteoinduktivní vrstvu vnějšího pouzdra.

Jak vlastně protéza funguje?
Pokud bych to hodně zjednodušil, tak v zásadě jde o to, že pacient má umělý kolenní kloub a nahrazené části stehenní a holenní kosti a jak roste, tak podle potřeby upravujeme celkovou délku. Dělá se to tak často, jak je potřeba v závislosti na tom, jak konkrétní dítě roste, zpravidla několik milimetrů co půl roku. Je to už poměrně jednoduchý zákrok, při němž dokážeme z boku vstoupit do stehna jednoduchým mechanismem, který umožňuje délku protézy mechanickým způsobem upravit.

Podívejte se na video ukazující princip protézy

Je to věc, která by se měla běžně začít používat v nemocnicích?
Kostní nádory představují kolem jednoho procenta ze všech nádorů a konkrétně osteosarkomů je ještě míň, navíc naše řešení se týká jen dětských pacientů, i když zrovna u nich je to častější diagnóza než u dospělých. Nicméně je to opravdu velmi specializovaná péče, kterou jsou konkrétně v České republice schopna realizovat jen pracoviště v Brně a v Praze. Velké možnosti pro uplatnění naší endoprotézy jsou hlavně v zahraničí, my jsme na to hrozně malá země. V našich deseti milionech obyvatel se to v horizontu několika let bude týkat maximálně jednotek lidí.

Protéza není napořád, ale jen na dobu růstu. Co je důvodem?
Mechanismus není až tak pevný, není stavěný na trvalé zatěžování. Některé části nejsou takzvaně cementované, protože je potřeba umožnit růst holenní kosti. Navíc pro fázi života, kdy už člověk neroste, existuje celá řada sofistikovanějších endoprotéz nebo se může použít kostní štěp. Definitivní řešení zkrátka bude jiné.

Musí to pro vás být ohromná satisfakce, že se to podařilo dotáhnout do konce a ještě jste získali cenu.
Člověk z toho má velkou radost, že po něm něco zůstane.

Je to snový projekt?
Je to problém, který nás opravdu trápil docela dlouhou dobu. Když jste viděl třeba v zahraničí případy dětí se zkrácenýma nohama, tak to nebylo nic veselého. Operujeme tu i děti, kterým jsou třeba tři roky, a když jsme neměli toto řešení, nebylo často co jim nabídnout jiného než amputaci, protože dítě si na to zvyklo a naučilo se s tím žít spíš, než když mu nohu zachráníte, ale postupně mu tam vznikne třeba i 15centimetrový rozdíl, se kterým se opravdu nežije snadno. Pak tu samozřejmě byla nějaká existující řešení, ale v naší ekonomice jsme na ně neuměli dosáhnout, systém je neunese. Takže ano, snový projekt do té míry, že tu byla dost nepříjemná situace, kterou jsem chtěl vyřešit.

Jak je to v těchto případech s klinickým testováním a proplácením ze strany pojišťovny?
Je to individuální léčba připravovaná na míru, takže nejsou potřeba žádné klinické zkoušky. Nejde o masově a plošně nasazované řešení. Musíte samozřejmě pracovat s povolenými a vyzkoušenými materiály a tak dále a pořád je to velmi složitý proces, ale klinické testování by bylo na dlouho a ještě náročnější. Pokud jde o pojišťovny, tak zapadáme do kategorie tumorózních endoprotéz a ty jsou v rámci paušálu propláceny.

Studoval jste v 70. letech. Co vás vlastně přivedlo k chirurgii?
Když mi bylo asi 17 let šel jsem bráchovi koupit zavírací nůž, řízl jsem se o něj a hrozně to krvácelo, dodneška mám jizvu. Jsem z Hradčan u Brna, to je dodnes obyčejná dědina, takže jsem šel v Tišnově do chirurgické ambulance a tam byl takový mladý doktor, který mi říká: „Neřvi!“ Dal mi na to dvě mašličky, přelepil to a říká: „Máš to v pořádku, tak běž domů.“ A já jsem si tehdy řekl, že takovej frajer chci být taky.

A co vás nasměrovalo k ortopedii?
Ona je hrozně zajímavá. Každá chirurgie je vlastně umělecké řemeslo, ale v ortopedii je to zajímavější ještě o to víc, že pracujete s různými materiály, se všemi těmi endoprotézami, osteosyntézami a podobně. Takže vedle skvělých anatomických znalostí musíte mít ještě skvělé technické znalosti. To mě hodně lákalo už při studiích, asi i právě proto, že jsem věděl, že to bude náročné.

Za ty roky za sebou máme spoustu tvrdé práce a jsem rád, že se nám podařilo vytvořit špičkovou komisi pro kostní nádory. Nikdy totiž nerozumíte úplně všemu, takže se nás schází asi 15 lidí, odborníků specialistů od onkologů, včetně těch zaměřených na dětské pacienty, přes radioterapeuty a radiology až po psychologa nebo plastického chirurga. Jednou za 14 dnů probereme několik desítek pacientů a bavíme se o tom, co dál. A právě proto máme tak dobré výsledky. V 90. letech si kde kdo dělal, co chtěl, dneska už se ale jde po specializaci, a protože jsme byli dobří, stali jsme se spádovým územím pro celou Moravu, východní Čechy a Jihočeský kraj, ale jezdí se za námi i ze zahraničí. Takže když někde mezi Ostravou a Brnem mají podezření na kostní nádor, už vědí, že mají pacienta poslat sem.

Zmiňoval jste, že se zlepšilo přežití pacientů. Co všechno za tím je?
Vedle té už zmíněné chemoterapie, která tu za socialismu byla v hodně omezené podobě, je to hlavně lepší diagnostika. V 70. letech bylo jedno CT na celou Moravu, dneska ho mají všude. Je už spousta metod, které zpřesňují velikost nádoru, histologie šla taky dopředu, tedy odhad toho, v jaké fázi je nádor a jak se bude rozvíjet, zlepšila se genetika. Jsme schopni určit po operaci procento nekróz. No, a samozřejmě jsou lepší technologie, viz třeba naše rostoucí endoprotéza. Dřív se spousta věcí řešila víc na koleně a provizorně. I pooperační sledování je dál, daleko líp můžete sledovat metastázy a odstraňovat je. Dřív znamenaly v podstatě konec.

Vůbec jste nezmínil samotnou chirurgii, tam se tolik nezměnilo?
Taky hodně, lepší náhrady, lepší technologie, lepší kostní štěpy. Taky se chirurgie víc specializovala. Dneska už se při našich zákrocích neobejdeme bez cévního a plastického chirurga. Můžete si pak dovolit vysekat kostní nádor, nahradit cévy a celé to zakrýt. Ani jeden z nás by to sám nedokázal, ale všichni tři dosáhneme skvělého výsledku.

Chirurgové si většinou dávají hodně velký pozor na svoje ruce. Pečujete o ně nějak speciálně?
Ani ne, jen prostě nemůžete moc pracovat na zahradě ani dělat nic podobného. Ruce váš živí a musí být naprosto v pořádku. Dřevo tedy opravdu nesekám, ale není to nic, co by člověka nějak zásadně svazovalo. S udržováním duševního zdraví je to náročnější. Musíte si to v hlavě hodně srovnat, protože se denně setkáváte s lidmi, kteří jsou smrtelně nemocní. Kdybyste to měl všechno přenášet na sebe, tak tu dlouho nevydržíte. Musíte se všemi těmi lidmi cítit a umět se do nich vžít, ale musíte si zároveň umět udržet určitý odstup, což je někdy hodně těžké. Někdy máme úspěchy a někdy neúspěchy. Nedá se s tím nic dělat, přírodu zkrátka neobejdeme. Na něco se umřít musí.

Každopádně, když děláte v onkologii, je to hodně náročné psychicky a fyzicky, takže se do toho moc doktorů nehrne. Jsou daleko příjemnější odvětví medicíny, kde se většině pacientů spíš zavděčíte. My se tu kolikrát setkáváme s případy, že člověku úspěšně uděláme nějakou operaci, ale on se nám za dva roky vrátí s metastázemi, ze kterých už není cesta ven. Podobně třeba rodičům se špatně vysvětluje, že jejich dítěti je potřeba amputovat nějakou končetinu. Bohužel v řadě případů pro pacienta lepší řešení nemáme.

Jaké máte aktuálně plány? Chystáte se už na důchod?
Jasně že jo. Tvrdím, že v 65 letech by měl každý odejít z vedoucí funkce. Ne že by na to třeba už nestačil, ale tak to prostě má být. Je potřeba uvolňovat místo mladším, které je důležité si vychovat a připravit na to, že vás nahradí. Kliniku jsem vedl přes 18 let a za tu dobu jsem vychoval řadu skvělých lékařů včetně doktora Tomáše, který už po mně převzal kliniku a dělá to moc dobře. Takže ještě mi tu zůstávají nějací pacienti, dotahovali jsme tu rostoucí endoprotézu a mám v plánu se tu na klinice nějak trochu pohybovat a předávat poslední zkušenost, ale už je to vlastně takové odcházení.

Je to těžké?
Hrozně, ale má to tak být. Rád se sem někdy přijdu podívat, budu jim fandit nebo s něčím pomůžu, když o to budou stát, ale člověk má mít soudnost, aby to nezačalo být trapné.

A víte už, co budete dělat?
Víte, že ještě vůbec nevím? Byl jsem trénovaný na všechno. Na vedoucí funkci, na zvládnutí stresu, ale na to, abych šel do důchodu, mě nikdo nepřipravil. To se budu muset naučit sám. Ale když to nějak zvládli ostatní, tak mi to určitě půjde taky.

Masarykova univerzita | Masaryk university